Американской академией медицины сна в 2010 г. были опубликованы Клинические рекомендации по хирургическим вмешательствам на верхних дыхательных путях при обструктивном апноэ сна.
В этих рекомендациях было определено в качестве стандарта (standard – высшая степень доказательности), что лазерная увулопалатопластика (ЛУПП), т.е. лечение храпа лазерным излучением, не должна проводится у больных с синдромом обструктивного апноэ сна.
В 2001 году этот пункт носил рекомендательный характер, а с 2010 года – он стал обязательным. Всем пациентам необходо проводить исследование и диагностировать СОАС, прежде чем проводить операцию на нёбе. Если операция все же была выполнена, то необходимо после заживления провести дополнительное исследование, чтобы определить динамику состояния пациента.
Пациентам с обструктивным апноэ сна лазерное лечение храпа противопоказано, поэтому всем пациентам нужно проводить исследование с целью исключения наличия этого заболевания.
То есть, если у Вас имеются проблемы с храпом, но при этом Вы не знаете, есть ли у Вас синдром обструктивного апноэ, операцию без предварительной диагностики проводить нельзя!
Причины неэффективного оперативного лечения
Возникает вопрос, почему лечение храпа лазером не дает ожидаемого результата у многих пациентов? Скорее всего, проблема заключается в следующем:
1. Неверная оценка причины храпа. Частая причина храпа и нарушений дыхания во сне - ожирение, из-за которого сами дыхательные пути сужаются (рисунок 1). Храп может быть вызван курением, затруднением дыхания через нос, увеличением миндалин, нервно-дистрофическими процессами и т.д. И у одного человека причин храпа может быть две-три.
Рисунок 1. А - нормальные дыхательные пути; В - дыхательные пути пациента с ожирением (Schwab R.J. Airway imaging // Clinics in Chest Medicine, 1998; 19: 33-54) .
2. Уровень тяжести обструктивных нарушений дыхания во сне может быть неверно определен. Если храп – слабый, то дыхательные пути остаются открытыми, а мягкое небо вибрирует, и из-за этого человек храпит (рисунок 2Б). В таком случае хирургическое вмешательство может принести определенную пользу. Но если СОАС средней тяжести, то обструкция может возникать не только на нёбе, но и на уровне корня языка и даже надгортанника (рисунок 2В).
Рисунок 2: А - свободное дыхание; Б - дыхательные пути сужены; В – дыхательные пути полностью спали (National Primary Oral Health Care Conference, 2005, Atlanta, Georgia).
В данном случае лечение храпа лазером может не дать никакого эффекта. Кроме того, после оперативного вмешательства остается ожог, после заживления которого ткань нёба уплотняется. И если глотка у пациента изначально узкая и ее стенки спадаются во время сна, то еще большее ее сужение может ухудшить состояние здоровья пациента.
Не забывайте, что операции на мягком небе – необратимы. При неудачном вмешательстве исправить или переделать что-то уже почти не возможно.
Можно ли верить обещаниям?
Существуют медицинские центры, призывающие выполнять операции на нёбе для того, чтобы вылечить храп. Но при этом они не проводят предварительной диагностики, например, полисомнографии или иных исследований, которые позволяют диагностировать апноэ сна.
Большинство операций от храпа на нёбе проводится без предварительного полного обследования дыхания больного во сне. Иногда можно услышать, что они лечат апноэ сна, хотя это абсолютно противоречит международным стандартам. Операция от храпа на нёбе без проведения исследований в лучшем случае может быть просто неэффективной, но иногда она может привести к трагическим осложнениям.
В Израиле, например, все ЛОР центры обязаны сначала полностью исследовать ночной сон больного, и только после этого решать о возможности операции. Также исследования проводятся и после лазерного лечения храпа.
К сожалению, в нашей стране на государственном уровне пока не приняты такого рода стандарты, но каждый оториноларинголог должен ответственно относиться к своим пациентам. Ему необходимо самостоятельно решать целесообразно ли лечения храпа и апноэ сна лазером или радиочастотой. Каждый специалист должен при этом основываться на знаниях, клиническом опыте и помнить о главном – «Не навреди!».
Многие центры, занимающиеся лазерным и радиочастотным лечением храпа, не закупают диагностическое оборудование для проведения полисомнографии, потому что оно достаточно дорогое. Сами исследования довольно трудоемкие, и поэтому многие центры идут на риск и не проводят исследование, а полагаются только на рассказ пациента, его родных и на клинический осмотр, который проводится днем. Поэтому часто допускаются диагностические ошибки.
Иногда и сами пациенты могут отказаться от полисомнографии в целях экономии денежных средств.
Терминология
Селективные оперативные вмешательства на нёбе – это такие методики, как хирургическое вмешательство, лазерная пластика, радиочастотная пластика, инъекционные методы и криопластика. В основе вышеуказанных методов лежит принцип нанесения травмы нёба различной интенсивности. При заживлении обычно уменьшается в объеме и уплотняется мягкое нёбо. Нёбный язычок – частично или полностью удаляют. Таким образом, храп может быть устранен, либо уменьшен, потому что снижается подвижность структур мягкого неба.
Отношение специалистов к селективным вмешательствам на глотке
Иногда в рекламных объявлениях лазерное лечение представляется как наиболее эффективное лечение храпа. И, кажется, что вылечить храп довольно быстро и просто.
Но на самом деле решение проблемы храпа не так очевидно. К нам часто обращаются пациенты, которые так и продолжают храпеть, несмотря на то, что ранее проводилось лечение храпа лазером и радиочастотой, которое оказалось неэффективным.
Зарубежные специалисты критически относятся к селективным вмешательствам на глотке у пациентов с храпом и апноэ сна:
Отмечается низкая эффективность либо отсутствие эффективности лазерного лечения при СОАС [Arch. Otolaryngol. Head Neck Surgery, 1997]
ЛУПП может сопровождаться болевым синдромом. Нет существенных различий в послеоперационной боли при ЛУПП и увулопалатофарингопластике [J. Otolaryngol., 1997].
ЛУПП может привести к различным осложнениям. Иногда ЛУПП провоцирует развитие СОАС у пациентов с неосложненным храпом или утяжеляет имеющийся СОАС. [Am. J. Resp. Crit. Care Med., 1997].
Эффективность лазерного лечение при апноэ
Чудесно исцелиться можно только в кино, в жизни все не так просто. По данным крупных зарубежных исследований доказано, что лазерное лечение в 80 % случаев может быть эффективным только при несложном храпе, меньше чем в 50 % случаев при легкой форме апноэ и менее чем в 20 % случаев при среднетяжелой степени апноэ сна.
Обязанности врачей
Пациента обязательно должны предупреждать о том, что проведение полисомнографии или кардио-респираторного мониторинга позволит уточнить диагноз. И сам пациент уже должен решать, нужны ему дополнительные расходы на диагностическое исследование или он согласен на операцию на нёбе, но без гарантии, что это поможет. Но часто пациентов о дополнительном и необходимом исследовании никто не информирует, и они идут на определенный риск сами того не зная. Хотя бесполезных, а порой опасных оперативных вмешательств можно было бы избежать, при правильном обследовании и если бы был поставлен точный диагноз синдрома обструктивного апноэ сна. С таким диагнозом невозможно сразу избавиться от храпа, для этого нужно время и достаточно серьезные методы лечения (необходимо похудеть или проводить вспомогательную вентиляцию легких во время ночного сна - СИПАП-терапию).
Часто после неэффективной ЛУПП, которая не дала никаких результатов, пациентов уверяют, что уже ничего нельзя сделать и не говорят о возможности СИПАП-терапии, которая является наиболее эффективной методикой лечения тяжелой степени СОАС.
Какой же можно сделать вывод?
Нельзя сказать однозначно, что лазерное или радиочастотное лечение – неэффективное. В случаях с неосложненным храпом, когда его причина – это мягкое нёбо или нёбный язычок, такое лечение дает хорошие результаты. Но прежде чем проводить такого рода операции нужно тщательно провести исследование дыхания пациента во время сна, дать точный диагноз и подбирать лечение в зависимости от тяжести храпа и апноэ сна. Это могут быть лечение лазером, радиочастотное вмешательство на нёбе, применение внутриротовых аппликаторов, оперативные или классические методики восстановления носового дыхания, СИПАП-терапия, прекращение курения и ряд других методик. Снижение веса также является возможным лечением храпа и апноэ сна. Порой, потеряв 5-7 кг веса, человек больше не храпит.
Храп - это симптом. Храп может быть неосложненым, а может быть симптомом тяжелой формы СОАС. Причин храпа - более десятка. Выбор методики лечения зависит не только от причин храпа, но и от степени тяжести нарушений дыхания во сне. Тяжесть нарушений определяют на основании результатов полисомнографического или кардио-респираторного исследования дыхания больного во сне. И, конечно же, инструментальная диагностика нарушений дыхания во сне необходима для комплексного исследования пациента с храпом и подозрением на СОАС.
Решение о методике лечения храпа должно быть взвешенным и основываться на точном диагнозе.
Ниже приведен клинический случай из практики нашего центра
Пациент И., 40 лет, в 2013 г. обратился к нам в Центр здорового сна с жалобами на храп, он также жаловался, что он потеет по ночам, у него был беспокойный и неободряющий сон, он часто просыпался с ощущением нехватки воздуха, у него было частое ночное мочеиспускание (3-6 раз), он чувствовал себя разбитым и у него часто болела голова по утрам, днем он почти засыпал на ходу, был раздражительным, а его работоспособность оставляла желать лучшего.
Анамнез: Храп появился около 9 лет назад и становился все сильнее с увеличением веса пациента. Была проведена криопластика неба (воздействие жидким азотом) в 2009 году. Вмешательство было перенесено тяжело. Две недели болело горло, повышалась температура тела. Улучшений в отношении храпа не заметил. В 2010-2011 годах набрал около 7-9 кг, на фоне чего храп стал сильнее, родные заметили остановки дыхания во время сна. В 2011 году дважды перенес лазерное вмешательство, которое также не дало результатов. Полисомнографические исследования не были проведены (пациента даже не проинформировали о такой возможности). В течение 2012-2013 годов набрал еще около 10 кг. В течение этого периода появились и прочие жалобы. Около 2 лет отмечается повышенное артериальное давление до 170/110 мм рт. ст. чаще всего по утрам. Курит более 12 лет по 15 сигарет в день.
Осмотр: Ожирение 2 ст. (рост 195, масса тела 115 кг). Значительные жировые отложения на шее. Носовое дыхание не затруднено. Умеренная ретро- и микрогнатия. Глоточное кольцо узкое из-за общего ожирения.
Пациенту провели полисомнографическое исследование. За 7 часов сна было зарегистрировано 326 апноэ и 115 гипопноэ обструктивного генеза. Индекс апноэ/гипопноэ = 50 в час. Общая длительность апноэ и гипопноэ составила 190 минут или 60% времени сна. Кровь насыщалась кислородом на 73%. Резкое нарушение структуры сна: длительность 1 стадии сна была слишком большой, а вот глубокие стадии сна почти отсутствовали, индекс микропробуждений головного мозга составил 60 в час.
Диагноз: Синдром обструктивного апноэ сна, тяжелая форма.
Рисунок 3. Исходная сомнограмма (структура сна) в течение 7 часов. Резкое нарушение макроструктуры сна.
Рисунок 4. Сомнограмма при проведении первого сеанса СИПАП-терапии. Нормализация структуры сна.
Лечение: Начата СИПАП-терапия. В первый же сеанс лечения почти устранены обструктивные нарушения дыхания. Индекс апноэ/гипопноэ был снижен с 50 до 3 в час, нормализовались показатели насыщения крови кислородом. Пациент заметил улучшение качества сна, он стал гораздо активнее днем уже после первого сеанса лечения. В дальнейшем продолжается СИПАП-терапия дома.
Анализ данного клинического случая позволяет сделать три основных вывода:
1. Оперативные вмешательства на небе у пациентов с ожирением и тяжелой формой апноэ сна не дают результатов.
2. Таким пациентам нужна СИПАП-терапия.
3. Прежде чем предпринимать какие-либо действия, проконсультируйтесь со специалистами. Более подробную информацию о полисомнографии и СИПАП-терапии можно получить по телефонам:
+375 17 299-99-92,
+375 29 311-88-44,
+375 33 311-01-44,
а также прочитать в статьях на сайте www.centrsna.by.